利用者負担額一覧表と上限額管理結果票の書き方｜欄ごとの記載要領と計算例

上限額管理では、毎月2つの様式をやりとりします。関係事業所が上限額管理事業所に出す利用者負担額一覧表と、上限額管理事業所が作って関係事業所に返す利用者負担上限額管理結果票（以下「管理結果票」）です。この記事では、2つの様式を欄ごとにどう書くかを、厚生労働省の事務処理要領の記載要領に沿って整理します。

上限額管理者の決まり方や加算の算定ルールは、利用者負担上限額管理加算（150単位）｜管理事業所の決定ルールと毎月の事務フローで解説しています。

結論 — 書き方で押さえる5点#

• 一覧表は関係事業所が、提出先の上限額管理者ごとに作り（書ききれなければ複数枚）、翌月3日までに渡します¹²。
• 一覧表の金額は**指定事業所番号ごと（請求明細書1枚ごと）**に合計します。同じ事業所番号で運営する複数の事業所を利用している場合は合算します¹。
• 管理結果票は対象者1人につき1月に1件、上限額管理者が作り、翌月6日までに関係事業所へ送ります³⁴。
• 管理結果票の事業所の並びは上限額管理事業所が先頭（指定特定相談支援事業所が管理者の場合を除く）、あとはサービス種別の順、同じ順序の中は総費用額の多い順です。この順で上限月額に達するまで利用者負担額を割り振ります⁵。
• 「利用者負担額」の取り方が、一覧表と、管理結果票の上限額管理事業所の行とで少し違います（後述）⁴⁶。

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2つの様式の受け渡しと期限#

出典：事務処理要領 第6 Ⅰ4（3）³²

一覧表は事業所どうしでやりとりする書類で、請求明細書に添付するのは管理結果票と実績記録票です³。上限月額に達したときの通知や利用者への確認を含む毎月の流れは、利用者負担上限額管理加算の記事で解説しています。

利用者負担額一覧表の書き方#

誰が作るか・作らなくてよい場合#

作成者は関係事業所、つまり上限額管理対象者にサービスを提供する事業所のうち、上限額管理者以外の事業所です⁷。

上限額管理者から「一覧表の提出は不要」と通知があった月は、作成しません⁷。上限額管理事業所だけで利用者負担額が上限月額に達した月がこれに当たります²。

市町村が基準該当サービスの特例給付費を受領委任払いで現物給付化している場合は、基準該当事業所の利用者負担額も上限額管理の対象となり、基準該当事業所も一覧表を作成します⁷。

作成する単位#

関係事業所は、利用者ごとに指定事業所番号（基準該当事業所は登録番号）単位で利用者負担額を算出し、提出先となる上限額管理者ごとに一覧表を作ります¹。

同じ法人が同じ敷地内で複数の事業所を一体的に運営しているなど、一つの指定事業所番号で複数の事業所を運営しているときは、次のように扱います¹。

1. そのうち1つ以上の事業所を利用する上限額管理対象者を全員、提出先の上限額管理者ごとに一覧に載せる
2. 2つ以上の事業所を利用している対象者は、それらの利用者負担額を合算して1行にする

1枚に書ききれないときは、何枚中の何枚目かを所定の欄に書き、複数枚に分けます¹。

欄ごとの記載要領#

出典：事務処理要領 第6 Ⅱ4（2）¹⁶

利用者負担額欄 — どの金額を写すか#

書くのは、請求明細書の**「上限月額調整」「Ａ型減免後利用者負担額」「調整後利用者負担額」欄の合計額のいずれか**です。つまり、上限額管理をする前の、自事業所としての最終的な利用者負担額です⁶。上限額管理の結果を反映した後の金額ではありません。

提供サービス欄 — 番号・名称・順番#

請求明細書の請求額集計欄の**「サービス種類コード」欄に書いたサービス番号と名称**を写します。並べる順は、**利用者負担額を原則として優先徴収するサービス順（請求額集計欄に書くサービス順）**で、3種類までです⁶。

この欄は、上限額管理者が管理結果票で事業所の並び順を決めるときに使います⁵。番号の書き漏れや取り違えは、管理結果票の並び順の誤りにつながります。

上限額管理結果票の書き方#

作成単位と基本ルール#

管理結果票は上限額管理者が作る様式（ワークシート）です。関係事業所から一覧表の提出を受けて作り、結果を関係事業所に通知します⁸。

• 対象者1人につき1月に1件作成する⁴
• 複数障害児の場合は、**利用者負担上限額管理結果票（複数児童）**を使う⁴
• 作成したら、対象者（利用者）に内容の確認を求める⁹

上段の欄（対象者・管理事業所）#

出典：事務処理要領 第6 Ⅲ4（2）ア〜ウ⁴

利用者負担上限額管理結果（区分1・2・3）#

当てはまる結果を番号で書きます⁵。

出典：事務処理要領 第6 Ⅲ4（2）エ・オ⁵¹⁰¹¹

利用者負担額集計・調整欄 — 事業所を並べる順序#

事業所を事業所番号単位で、次の順序により上段左欄から下段右欄へ並べます。上限月額を超える場合は、この順序で優先徴収する方法で調整します。この順序は、上限額管理者になる優先順位と同じ考え方です⁵。

並べ方の細則は次のとおりです⁵。

• 関係事業所がどの順序に入るかは、一覧表の提供サービス欄のサービス番号と名称で判断する
• 同じ順序に複数の事業所がある場合は、原則として総費用額の多い順
• 関係事業所に基準該当事業所がある場合は、指定事業所を①〜⑤の順で並べた後に、基準該当事業所を②③の順で並べる
• 複数障害児の場合は、複数の障害児が利用するサービス全体で、サービス種別に応じた順序とする

各欄の書き方#

出典：事務処理要領 第6 Ⅲ4（2）オ（ｱ）〜（ｷ）¹⁰¹¹

一覧表の提出を不要とした月（区分1）について、要領は総費用額・利用者負担額の欄の見出しで「記載不要」とし、注記では「関係事業所の総費用額・利用者負担額の記載は要さない」としています¹⁰。複数障害児の場合は、各行に障害児の受給者証番号と氏名も書きます¹⁰。

管理結果後利用者負担額と合計#

利用者負担額の合計が上限月額を超えるときは、「管理結果」の「利用者負担額」欄で調整します。各事業所の利用者負担額を、累計が上限月額に到達するまで項番の若い順に転記します¹¹。

• 累計が上限月額に到達する事業所には、上限月額に到達することとなる額を書く
• 到達した後の事業所には「0」を書く
• 「合計」欄には各項番の記載額の合計（横計）を書く
• この場合の管理結果は「3」

出典：事務処理要領 第6 Ⅲ4（2）オ（ｸ）（ｹ）¹¹

一覧表と管理結果票で「利用者負担額」の取り方が違う#

同じ「利用者負担額」という欄でも、どの明細書欄から取るかが一致していません。

管理結果票では、関係事業所の金額を自分で計算し直さず、一覧表の数字を写します。一覧表の数字が誤っていると、管理結果票の割り振りもそのまま誤ります。

計算例#

次の条件で、上限額管理事業所が管理結果票を作る場合を考えます（金額は説明用の仮の数字です）。

• 受給者証の負担上限月額：9,300円
• 上限額管理事業所：就労継続支援B型（日中活動系）　利用者負担額 6,000円
• 関係事業所A：居宅介護（訪問系）　利用者負担額 4,000円
• 関係事業所B：短期入所　利用者負担額 2,000円

合計 ＝ 6,000円 ＋ 4,000円 ＋ 2,000円 ＝ 12,000円 → 上限月額9,300円を超えるので、管理結果は「3」です。

並び順は、①上限額管理事業所 → ③訪問系 → ⑤短期入所の順です⁵。関係事業所Aは上限月額に到達することとなる額（3,300円）、到達後の関係事業所Bは0円を書きます¹¹。

上限額管理事業所だけで利用者負担額が9,300円に達していれば、その時点で関係事業所に一覧表の提出不要を通知し、管理結果票は区分「1」になります²¹⁰。この場合、利用者負担額は上限額管理事業所が提供したサービスにだけ生じ、関係事業所のサービスには生じません¹⁰。

反対に、3事業所の利用者負担額が合わせて9,300円以下（たとえば6,000円＋2,000円＋1,000円＝9,000円）なら調整は不要です。「管理結果」欄は記載せず、管理結果は「2」とします⁹。

複数障害児の場合#

同じ保護者の複数の障害児について、定率負担の合計が負担上限月額を超える場合も上限額管理の対象です¹²。

• 市町村は、それぞれの障害児の受給者証の利用者負担上限額管理欄に、対象者に該当する旨と上限額管理事業所名を書き、特記事項欄に「上限額管理対象者（複数障害児）」と、合算対象となる他の障害児の氏名・受給者証番号を記載します¹³
• 管理結果票は複数児童用の様式を使い、各行に障害児の受給者証番号と氏名を書きます⁴¹⁰
• 請求明細書は障害児ごとに作ります³
• 複数の障害児が一つの事業所だけを利用している場合も、その事業所が各障害児の利用者負担額を上限月額の範囲で割り振り、請求明細書に管理結果票を添付します。ただし上限額管理加算の対象にはなりません³¹²

複数障害児用の管理結果票は、令和7年5月審査（令和7年4月サービス提供分）から国保連への電子請求が可能になっています¹⁴。

厚生労働省のQ&Aの別紙には、複数障害児の調整例が示されています。上限月額9,300円で、児童Aが上限額管理事業所を利用して利用者負担額5,000円、児童Bが別の事業所を利用して利用者負担額8,000円の例では、上限管理後の利用者負担額は児童A分5,000円、児童B分4,300円です¹⁴。児童B分の総費用額のほうが多くても、上限額管理事業所の分が先に充当されます（並び順の①）⁵。

神戸市も、令和7年5月請求分（4月サービス提供分）から国保連への電子請求で対応しています¹⁵。

よくある誤りと注意点#

• 徴収順序を取り違える：管理結果票は、上限額管理事業所を先頭に、同じ順序の中は総費用額の多い順に並べます⁵。神戸市は、複数児童の結果票の電子請求で徴収順序が原因のエラーが出たとして、要領と異なる順序の結果票は国保連の一次審査で返戻となる場合があると事業所に周知しています¹⁵
• 提供サービス欄を書かない・4種類以上書く：上限額管理者が並び順を判断する材料です。優先徴収順に3種類までです⁶
• 上限額管理加算を総費用額に入れ忘れる：上限額管理事業所が加算を算定する場合、管理結果票の総費用額は加算を含めた額です¹⁰
• 一覧表を上限額管理後の金額で書く：一覧表の利用者負担額は、上限額管理前の最終利用者負担額です⁶
• 年月を西暦で書く：一覧表・管理結果票とも、サービス提供年月は和暦です⁴⁶

様式の入手先#

一覧表と管理結果票の様式は、多くの市町村が記載例付きのExcelなどで配布しています。神戸市のように、障害者総合支援法のサービス用と児童福祉法のサービス（障害児通所支援・障害児入所支援）用、兄弟姉妹で利用する場合の複数児童用を分けて掲載している例もあります¹⁶。支給決定を行った市町村の様式と案内を確認してください。

この記事の記載要領は、障害者総合支援法の障害福祉サービスについての事務処理要領に基づいています。児童発達支援・放課後等デイサービスなど児童福祉法のサービスは、様式も別になっているので、該当する様式を使ってください¹⁶。

よくある質問#

Q. 一覧表の利用者負担額は、上限額管理の結果を反映した額を書くのですか？#

反映しません。書くのは請求明細書の「上限月額調整」「Ａ型減免後利用者負担額」「調整後利用者負担額」欄の合計額のいずれかで、上限額管理前の最終利用者負担額です⁶。上限額管理の結果は、上限額管理者が送ってくる管理結果票で確認し、その内容で請求します³。

Q. 同じ法人の2つの事業所を利用している人は、一覧表に2行で書きますか？#

指定事業所番号が同じなら、合算して1行にします。一覧表は指定事業所番号単位で作るためです¹。事業所番号が別なら、別の事業所として扱います。

Q. 管理結果票の関係事業所の並び順は、どう判断しますか？#

一覧表の提供サービス欄に書かれたサービス番号と名称で、日中活動系・訪問系などの順序のどこに入るかを判断します。同じ順序に複数ある場合は、原則として総費用額の多い順です⁵。

Q. 一覧表の提供サービス欄に、4種類以上のサービスがある場合はどうしますか？#

書くのは3種類までです。利用者負担額を原則として優先徴収するサービス順（請求額集計欄に書くサービス順）に並べ、上位3種類を書きます⁶。

Q. 合算額が上限月額以下だった月は、管理結果票のどこまで書きますか？#

各事業所の総費用額と利用者負担額までを書き、「管理結果」欄は記載しません。管理結果は「2」です⁹¹¹。

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